Inschrijfformulier

Naam*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoonnummer*

Email*

Geboortedatum*

Huisarts

Stelt u het op prijs dat wij uw huisarts van de verandering van apotheek op de hoogte stellen?

Wilt u dat wij uw gegevens opvragen bij uw vorige apotheek?

Naam vorige apotheek*

Plaats vorige apotheek*

Geeft u toestemming voor het delen van uw medische gegevens via LSP (Landelijk Schakel Punt)?*

Wilt u zich aanmelden voor het 24 uurs afhalen van medicijnen via de gratis afhaalkluis?*

Wilt u zich aanmelden voor de gratis MedGemak app?*

Bijzonderheden:

CAPTCHA

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Schalkwijk Apotheek